Uusi hoitomuoto silmänpohjan ikärappeumaan
 

Verkkokalvon keskeisen osan ikärappeuma (makuladegeneraatio) on tavallisin näkövammaisuuden syy Suomessa. Se aiheuttaa 55 % yli 64-vuotiaiden näkövammaisuudesta (Näkövammarekisteri 1998). WHO:n luokituksen mukaan näkövammainen on henkilö, jonka paremman silmän näkökyky on alle 0.3.

Makuladegeneraatio vaurioittaa silmänpohjassa aluetta, jonka tehtävänä on tarkka näkeminen, esimerkiksi lukeminen. Syy verkkokalvon ikärappeuman syntyyn on edelleen epäselvä eikä ennaltaehkäiseviä keinoja tunneta. Perinnöllisillä tekijöillä näyttää olevan merkitystä, samoin tupakoinnilla, sydän- ja verisuonisairauksilla sekä mahdollisesti ultraviolettivalolle altistumisella.
 
 

Kuiva silmänpohja- rappeuma. Alkuvaiheessaan oleva, fotodynaa- miseen hoitoon sopiva kostea rappeuma. FAG-kuva kuvan 2 muutoksesta. Keskellä tumma alue on uudissuoniverkko. Pitkälle edennyt kostea silmänpohja- rappeuma.

Kahdenlaista rappeumaa Taudilla on kaksi päämuotoa, kuiva ja kostea. Kuiva rappeuma eli atrofinen degeneraatio on yleisempi ja taudinkulultaan lievempi, mutta voi pahimmillaan tuhota lukunäön. Sille on tyypillistä verkkokalvolla näkyvät vaaleat täplät eli drusenit ja pigmenttimuutokset. Kostea rappeuma eli eksudatiivinen degeneraatio aiheuttaa verenvuotoja ja turvotusta keskeiselle verkkokalvolle ja johtaa nopeasti näkövammautumiseen. Noin 10 %:lla potilaista on tämä vaikeampi, kostea tautimuoto. Tauti voi olla vain toisessa silmässä, mutta useimmiten toinenkin silmä sairastuu myöhemmin. Kostealle rappeumalle on tyypillistä uusien verisuonten kasvu verkkokalvon alle. Nämä suonet ovet hauraita ja niistä tihkuu plasmaa ja verta verkkokalvolle. Vuotojen seurauksena muodostuu arpikudosta, joka johtaa aistinsolujen pysyvään vaurioon. Oireena potilaalla on näkötarkkuuden ja kontrastien erotuskyvyn asteittainen huononeminen; tämä tulee yleensä ensiksi esiin lukiessa. Tyypillistä on kirjainten tai suorien viivojen näkeminen käyrinä tai vääristyneinä. Myöhemmin näkökenttään tulee keskeinen näkökenttäpuutos, jolloin potilas ei pysty esimerkiksi erottamaan keskustelukumppanin kasvoja. Reunaosiltaan näkökenttä säilyy paremmin ja potilas voi liikkua näkönsä turvin tutussa ympäristössä.   Uusi hoitomenetelmä kosteaa ikärappeumaa sairastaville Tähän saakka ikärappeuman hoito on ollut turhauttavaa. Kuivaan muotoon ei ole edelleenkään muuta hoitoa kuin optiset apuvälineet, esimerkiksi suurennuslasi lukemista varten.

 

Kosteassa rappeumassa esiintyviä verkkokalvon alaisia uudissuonia on hoidettu argonlaserilla, joka tuhoaa myös tervettä verkkokalvoa eikä näin ollen sovellu kuin poikkeustapauksissa, jolloin uudissuonikalvo on riittävän kaukana tarkan näön alueesta. Uudissuonten tuhoamista on yritetty myös säteilyttämällä niitä paikallisella radioaktiivisella strontium-levyllä, mutta tämäkin hoito tuhoaa tervettä kudosta.

Äskettäin sai myyntiluvan uusi hoitomenetelmä, jolla pystytään hoitamaan tarkan näön alueen uudissuonia kosteaa ikärappeumaa sairastavilta potilailta. Tämä ns. fotodynaaminen terapia perustuu valoherkkään porfyriinijohdannaiseen (verteporfin), joka ruiskutetaan hitaasti 10 minuutin infuusiona laskimoon. Väriaine kiinnittyy uudissuonten sisäseinämään, joka rakenteeltaan poikkeaa terveiden suonten seinämästä. 5 minuutin kuluttua väriaine aktivoidaan 83 sekuntia kestävällä punaisella, ei-polttavalla laser-valolla (aallonpituus 689 nm), joka kohdistetaan silmämikroskoopissa tarkasti uudissuonten alueelle. Seurauksena on ns. fotodynaaminen prosessi, jossa uudissuonet tukkeutuvat ja verenvuoto ja tihkuminen loppuvat. Hoito ei vaurioita tervettä verkkokalvoa tai normaaleja verisuonia. Hoitoperiaate ei sinänsä ole uusi, sitä on aiemmin käytetty mm. iho- ja virtsarakkokasvainten tuhoamisessa. KYSin silmäklinikassa on aloitettu fotodynaamiset hoidot tämän vuoden alussa.
 

Hoitoon heti oireiden ilmaannuttua

Tätäkään hoitoa ei voi antaa kaikille kosteaa ikärappeumaa sairastaville. Hoidon edellytyksenä on suhteellisen tuore uudissuonikalvo, oireita potilaalla saisi olla enintään kuukauden ajan. Näkötarkkuuden pitää olla lasikorjauksella vähintään 0.1 eli näkötaulun suurin merkki pitää nähdä 5 m:n etäisyydeltä. Hoitoa edeltää silmänpohjan varjoainekuvaus eli fluoresiiniangiografia (FAG), jonka perusteella päätetään onko uudissuonitus ns. klassista tyyppiä, jossa on saatu parhaimmat tulokset tähänastisten tutkimusten perusteella. Hoito annetaan viikon sisällä kuvauksesta, koska taudin luonnollinen kulku on nopea. Tähänastisen kahden vuoden kansainvälisten kokemusten perusteella yksi hoito ei yleensä riitä tuhoamaan koko uudissuonitusta,josta syystä FAG ja hoito uusitaan 3 kk:n välein noin vuoden ajan.

Mikään tähänastisista kosteaan makuladegenraatioon kohdistuvista hoidoista, ei myöskään fotodynaaminen terapia pysty parantamaan potilaan näkökykyä. Tutkimusten perusteella fotodynaaminen terapia pysäyttää taudin kulun ja estää näön huononemisen noin 30–40 %:lla hoidetuista potilaista. Osalla potilaista näkö hieman paranee. Hoidon tulokset ovat sitä paremmat, mitä varhaisemmassa vaiheessa hoito pystytään antamaan. Pitkälle edennyttä rappeumaa ei voida hoitaa. Tulevaisuudessa pyrimme lyhentämään hoitoviivettä digitaalisen kuvantamisen avulla, jolloin voimme suorittaa kuvauksen ja antaa hoidon samalla käynnillä. Tämä vähentää hieman myös tämän hoitomuodon melko korkeita kustannuksia.

Väestön ikääntyessä makuladegeneraatiota sairastavien määrä kasvaa. Näkövammarekisterin tietojen mukaan Suomessa näkövammautuu noin 1 000 henkilöä vuodessa tämän sairauden takia. Fotodynaamisella hoidolla pystytään ehkäisemään näistä osa. Maailmanlaajuisesti verkkokalvon keskialueen ikärappeuman ilmaantuvuus tulee ennusteiden mukaan lähiaikoina jopa kolminkertaistumaan nykytasoon verrattuna: käyttöön otettu hoitomuoto mahdollisesti vielä tehokkaampine seuraajineen tulee siis todella tarpeeseen.

Iiris Nousiainen, erikoislääkäri