Takaisin

Väitös 18.6. Hoidon vaaratapahtumailmoituksia tehdään entistä enemmän, mutta ne johtavat yhä harvemmin toimenpiteisiin

Yhtenä potilasturvallisuuden parantamisen kulmakivenä voidaan pitää erilaisista vaaratapahtumista raportointia. Terveystieteiden maisteri Mari Liukka tutki väitöskirjassaan potilasturvallisuuden vaaratapahtumiin liittyviä asioita terveydenhuoltohenkilökunnan näkökulmasta. Tutkimus osoitti, ettei vaaratapahtumailmoituksia vielä hyödynnetä parhaalla mahdollisella tavalla potilasturvallisuuden kehittämisessä.

Yksikön potilasturvallisuuskulttuuri vaikuttaa huomattavasti henkilökunnan aktiivisuuteen raportoida vaaratapahtumista. Väitöstutkimuksen mukaan akuuttihoidon työntekijöillä oli paremmat näkemykset potilasturvallisuuskulttuurista kuin pitkäaikaishoidon työntekijöillä. Tutkimus osoitti myös, että lähijohtajien näkemykset olivat positiivisimpia monilla potilasturvallisuuskulttuurin osa-alueella, kun taas lähi- ja perushoitajien käsitykset olivat negatiivisimmat. Etenkin avoimeen kommunikointiin ja palautteen antamiseen vaaratapahtumista lähijohtajat suhtautuivat muita ammattilaisia positiivisemmin. Muun muassa nämä osa-alueet olivat paremmalla tasolla myös akuuttihoidon työntekijöillä pitkäaikaishoidon työntekijöihin verrattuna.

Toinen osatutkimus osoitti, että potilasturvallisuutta vaarantavista tapahtumista raportoidaan joka vuosi entistä enemmän, mutta samaan aikaan kirjallisten suositusten määrä toiminnan kehittämiseksi on vähentynyt.

Lisäksi selvitettiin lähijohtajien toimintaa haittatapahtumien jälkeen haastattelututkimuksella. Yhden akuutin sairaalan ja yhden perusterveydenhuollon sairaalan lähijohtajien haastatteluista nousi esiin neljä teemaa. Lähijohtajat korostivat haittatapahtumiin reagoimisessa potilaskeskeisyyttä yhteisen toiminnan periaatteena, rohkeutta uudistaa toimintamalleja haittatapahtumien estämiseksi sekä työntekijöiden rohkaisemista avoimeen ja syyttämättömään keskusteluun, mutta toivat esiin myös vaaratapahtumien tunnistamisen haasteellisuuden.

Väitöstutkimukseen sisältyi myös integratiivinen kirjallisuuskatsaus, jolla selvitettiin keihin ja miten haittatapahtumat vaikuttavat. Kirjallisuuden mukaan haittatapahtuman ensimmäisiksi uhreiksi tunnistetaan potilaat ja heidän perheensä, toisena uhrina pidetään terveydenhuollon ammattilaisia ja kolmantena terveydenhuollon organisaatiota. Tutkimuksen perusteella haittatapahtumien jälkeisestä toiminnasta ei ole kattavia malleja.

– Lähijohtajat saavat suuren määrän vaaratapahtumailmoituksia ja määrä kasvaa vuosittain. Ilmoitusten paremman hyödynnettävyyden vuoksi olisi hyvä määrittää, minkä tyyppisistä tapahtumista on aina raportoitava, määriteltävä ne tapahtumat, joihin on aina myös mietittävä kehittämistoimenpide sekä valvonta sen varmistamiseksi, että suositukset pannaan täytäntöön. Ilmoitusprosessia sekä kattavaa toimintaa haittatapahtumien jälkeen tulisi kehittää, Liukka toteaa.

Terveystieteiden maisteri Mari Liukan hoitotieteen alaan kuuluva väitöskirja Patient safety-related adverse events – Perspectives of health care professionals (Potilasturvallisuuteen liittyvät haittatapahtumat – Terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmia) tarkastetaan Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunnassa. Vastaväittäjänä toimii professori Riitta Suhonen Turun yliopistosta ja kustoksena professori Hannele Turunen Itä-Suomen yliopistosta. Tilaisuutta voi seurata verkossa 18.6.2021 klo 12 alkaen.

Väitöstilaisuus verkossa

Itä-Suomen yliopiston tiedote