Takaisin

Hyvä yhteispeli parantaa hoidon turvallisuutta

Potilasturvallisuutta seurataan ja kehitetään KYSissä useilla eri tavoilla. Hyviä ja turvallisia käytäntöjä löytyy ammattilaisten yhteistyöllä ja potilaspalautteista.

Potilasturvallisuus tarkoittaa, että potilas saa hyvää ja oikeaa hoitoa, oikealla tavalla toteutettuna ja oikeaan aikaan. Potilasturvallisuus on myös sitä, että hoidosta aiheutuu potilaalle mahdollisimman vähän haittaa.

Keinoja potilasturvallisuuden seuraamiseen ja parantamiseen on useita. KYSissä tietoa potilasturvallisuudesta kerätään henkilökunnalta kyselyllä kahden vuoden välein. Saatu potilaspalaute, kuten muistutukset ja kantelut käsitellään viiveettä, kuten myös vaaratapahtumailmoitukset. Vakavien vaaratapahtumien tutkinnalla pyritään ehkäisemään tapahtumien toistuminen jatkossa.

Matala kynnys ilmoittaa vaaratapahtumasta

Vaaratapahtumailmoitusten eli niin sanottujen HaiPro-ilmoitusten tekemiseen kannustetaan työntekijöitä sekä potilaita ja heidän omaisiaan, kun joku kokee, että hoidon aikana on tapahtunut vaaratilanne.

Ilmoitukset ovat tärkeitä, sillä niiden avulla pystytään tunnistamaan kehittämiskohdat. Ilmoitukseen myös vastataan, jos ilmoituksen tekijä sitä toivoo.

– Potilaan tai omaisen tekemiä vaaratapahtumailmoituksia tulee KYSille keskimäärin yksi viikossa. Ilmoitusten määrä on viime vuosina kasvanut, mikä kertoo siitä, että ihmisten tietoisuus asiasta on lisääntynyt, kertoo potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen.

– Potilaat ja omaiset saavat vaaratapahtumailmoituksen tekemisestä tietoa verkkosivuilta ja potilasasiamieheltä. Kaikista yksiköistä löytyy myös ilmoituksen tekemisestä kertovat julisteet.

Haataisen mukaan vaaratilanteet ovat usein tiedonkulkuun liittyviä, esimerkiksi, jos potilaan kertoma allergia jää huomioimatta.

Vaaratapahtuman käsittelyssä haetaan ratkaisuja, ei syyllisiä

Sädehoitoyksikössä uudet vaaratapahtumailmoitukset ilmoitetaan kaikille työntekijöille heti sähköpostilla ja käsitellään yksikön sisäisissä kokouksissa viikoittain. Puolen vuoden välein laatupalaverissa on esillä vaaratapahtumista tunnistettujen kehittämiskohtien toteutumisen seuranta.

Röntgenhoitaja Aija Juutilainen kertoo, että yksikössä on toimiva keskusteluyhteys kaikkien ammattiryhmien kesken. Vaaratapahtumien käsittelyssä ei haeta syyllisiä, vaan keinoja estää tapahtuman toistuminen.

– Ajattelemme, että jos vaaratapahtuma voi käydä yhdelle, niin se voi käydä kenelle vaan. Hoitoprosessiin liittyy paljon tekniikkaa ja se toteutetaan lääkäreiden, fyysikoiden ja hoitajien yhteistyönä. Ymmärrämme olevamme kaikki yhtä tärkeitä onnistuneen hoitoketjun kannalta. Virheen tapahtuessa haluamme selvittää miksi meidän ketjussa on tällainen aukko, että virhe on mahdollinen, Juutilainen kuvaa.

KYSin sädehoitoyksikössä eri ammattilaiset tekevät tiivistä yhteistyötä potilaan hoidon eri vaiheissa.
KYSin sädehoitoyksikössä eri ammattilaiset tekevät tiivistä yhteistyötä potilaan hoidon eri vaiheissa. Kuva: Marc Sabat

Kaikilla sädehoitoyksikön työntekijöillä on tasavertaisesti mahdollisuus osallistua kehittämiseen ja keskusteluun.

Keskustelua käydään tapaamisten lisäksi Teams-sovelluksessa, johon tallennetaan myös kokousmuistiot. Nämä ovat kaikkien yksikön työntekijöiden luettavissa, ja näin tieto tavoittaa jokaisen myös jälkeenpäin.

Sädehoitoyksikössä on pitkä kokemus uuden oppimisesta ja muutokseen sopeutumisesta. Tätä edellyttää useisiin eri teknisiin järjestelmiin perustuva ja jatkuvasti kehittyvä syöpäpotilaiden hoito.

Työssä onnistumista tukevat ohjeet, tarkistuslistat ja säännöllinen simulaatiokoulutus, jossa harjoitellaan oikeaa hoitotilannetta varten. Näiden sisältöä työstetään vaaratapahtumailmoituksista nousevilla asioilla.

– Esimerkiksi potilaan tunnistamiseen meillä on käytössä useita menetelmiä, kuten sormenjälkitunnistus ja kasvokuvat. Monikertainen tunnistaminen on osa hoidonvarmennusjärjestelmää, jolla varmistetaan tiheään rytmiin tulevien potilaiden virheetön päivittäinen hoito.

– Sädehoidon toteutukseen osallistuu aina kahdesta neljään henkilöä, joten siinä ei olla yhden henkilön varassa ja toimivan tiimityön merkitys korostuu, Juutilainen kertoo.

Potilaiden ideat käyttöön turvallisuuden parantamiseksi

Vaaratapahtumien yhteinen käsittely ja toiminnan kehittäminen ovat avainasemassa potilasturvallisuuden toteuttamisessa myös munuaispoliklinikalla ja dialyysiosastolla. Hoitosuhteet yksiköissä ovat pitkiä, jopa useita vuosia kestäviä.

Osastonhoitaja Helena Mäkinen kertoo, että turvallisuusasiat on haluttu huomioida jo tilasuunnittelusta lähtien kaikessa toiminnassa. Esimerkiksi munuaispotilaiden suuri kaatumisriski on huomioitu monella tavalla.

– Käytävälle pyörätuoleille suunnittelimme oman syvennyksen, etteivät ne ole liikkumisen esteenä.

– Myös potilailta on tullut ehdotuksia potilasturvallisuuden parantamiseksi. Potilaan ehdotuksesta olemme esimerkiksi ottaneet liukuestetossut käyttöön.

Potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen kannustaa potilaita aktiivisuuteen, sillä hoidon turvallisuutta voi edistää myös potilas itse. Tärkeää on kertoa hoitohenkilökunnalle omaa vointia koskevat tiedot ja erityisesti käytössä olevat lääkkeet.

Potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen.
Potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen. Kuva: KYS viestintä, Sakari Partanen

– Mukana kannattaa olla lääkekortti, johon on merkitty kaikki henkilön käyttämät lääkkeet, annostukset, annostusajankohdat ja mihin lääke on tarkoitettu, luettelee Haatainen. – Resepti- ja itsehoitolääkkeiden lisäksi potilaan tulee kertoa käyttämänsä luontaistuotteet, vitamiinit ja hivenaineet.

Potilasturvallisuutta Suomessa on selvitetty Valtioneuvoston koordinoimassa kansallisessa hankkeessa.

– Kansallisesti tarkasteltuna KYS pärjää potilasturvallisuusasioissa hyvin. Vaaratapahtumailmoitusten johdosta tehtyjen kehittämistoimenpiteiden seuranta on KYSissä aktiivisempaa kuin muissa yliopistosairaaloissa keskimäärin. Potilasturvallisuus on säännöllisesti myös sairaalan ja kuntayhtymän johtoryhmän sekä hallituksen asialistalla.

– Potilasturvallisuuden edistäminen on jatkuvaa moniammatillista yhteistyötä. Jatkossa haluamme lisätä potilaiden ja omaisten näkökulman hyödyntämistä.

Teksti: KYS viestintä, Johanna Eronen